იქნება როდესმე აუტიზმის წამალი?

დღეისთვის მსოფლიოში მხოლოდ ორი პრეპარატი (რისპერიდონი და არიპიპრაზოლი, ორივე ნეიროლეპტიკების კლასიდან) არის FDA-ს მიერ დამტკიცებული აუტიზმის ბავშვებში გამოსაყენებლად. მაგრამ უნდა გვესმოდეს, რომ ეს პრეპარატები აუტიზმის მთავარ, ძირეულ სიმპტომებზე (core symptoms) არანაირ გავლენას არ ახდენენ და გამოიყენება მხოლოდ აგრესიისა და გაღიზიანებადობის სიმპტომატური თერაპიისთვის.

მაშ, რატომ არ არსებობს დღემდე აუტიზმის ძირეული სიმპტომების ეფექტიანი წამალი… და ზოგადად, რეალულია თუ არა ასეთი წამლის შექმნა…

მოდით, ვიმსჯელოთ. თანამედროვე მედიცინა მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მედიცინაა (evidence based medicine). გარკვეული დაავადების დროს წამლის ეფექტიანობის მტკიცებულების მისაღებად, ტესტირების მესამე, ყველაზე მნიშნელოვან ფაზაში, მან უნდა გაიაროს კვლევა, რომელიც აგებულია გარკვეული წესებით (შემუშავებული მედიცინის, ფარმაკოლოგიის, სტატისტიკის, მათემატიკის, დეონტოლოგიისა და ფსიქოლოგიის გადაკვეთაზე).

მეცნიერულად ამას ეწოდება მრავალცენტრული, ორმაგი ბრმა, რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევა. რას ნიშნავს ყველივე ეს და როგორ მუშაობს? ჯერ უნდა გადაწყდეს, რას შეედრება ახალი პრეპარატი. ორი ვარიანტი არსებობს: ამ პრობლემის დროს უკვე დამტკიცებულ სხვა პრეპარატს ან პლაცებოს (მოტყუარას). აუტიზმის შემთხვევაში, ბუნებრივია, საუბარი პლაცებოზე იქნება. არც ექიმმ, არც პაციენტმ არ იცის, რა დევს წამლის კოლოფში (ნამდვილი წამალი თუ პლაცებო), რადგან ორივე შემთხვევაში კოლოფს, ბლისტერებს და თავად ტაბლეტებს ერთნაირი ზომა, ფერი, ფორმა, სურათი, წარწერები, სუნი და გემო აქვთ… ყოველ კოლოფზე სპეციალური კოდია, რომლის მიხედვითაც მხოლოდ კვლევის დასრულების შემდეგ შეიძლება გაიგოს, რა ეწყო რეალულად კოლოფში. კვლევის დასრულებამდე ეს ინფორმაცია მხოლოდ მთავარ კომპიუტერშია.

კვლევის დაწყებამდე განისაზღვრება, რამდენი პაციენტი უნდა მონაწილოს და რამდენ ხანს უნდა გრძელდეს კვლევა სტატისტიკურად სარწმუნო შედეგების მისაღებად (ეს მრავალ ფაქტორზე დამოკიდებულია, რომლებსაც აქ არ განვიხილავთ). თავიდანვე ხდება რანდომიზაცია: კომპიუტერი სრულიად შემთხვევითი წესით ყოველ პაციენტს პრეპარატის (ან პლაცებოს — ეს მხოლოდ კომპიუტერმ «იცის») კოდს ურჩევს. კვლევის განმავლობაში პაციენტი გარკვეული ინტერვალით ექიმთან მეთვალყურეობაშია, სადაც მისი მდგომარეობა ფასდება. ასეთი კვლევები ერთდროულად ტარდება სხვადასხვა სამედიცინო ცენტრში, სხვადასხვა ქვეყანაში, რომ მაქსიმალულად მოიცვოს ყველა რასური და ეთნიკური ჯგუფი.

კვლევის დასრულების შემდეგ ხდება “deblinding”, ანუ ცხადი ხდება, ვინ რა მიიღა. ყველა პაციენტი ორ ჯგუფაზე იყოფა: ნამდვილი პრეპარატის მიმღებთა ჯგუფი და პლაცებოს მიმღებთა ჯგუფი. რანდომიზაციის წყალობით, დანარჩენი მაჩვენებლების (მაგალითად, ასაკის, სქესთა თანაფარდობის, თანმხლები დაავადებების და ა.შ.) მიხედვით ორ ჯგუფს შორის სხვაობა სტატისტიკურად მნიშნელოვანი არ უნდა იყოს. და აქ ყველაზე მთავარს მივდივართ…

რომელ პარამეტრის მიხედვით ვაფასებთ პრეპარატის ეფექტიანობას?

ჩვეულებრივ ასეთ პარამეტრებად იყენებენ სიკვდილობას (ან გადარჩენადობას), განმეორებით ჰოსპიტალიზაციამდე დროს, განმეორებითი ინფარქტის/ინსულტის სიხშირეს, კონკრეტული რიცხვითი პარამეტრების (მაგალითად, მარცხენა პარკუჭის განდევნის ფრაქციის, pro-BNP-ის დონის) ცვლილებას და ა.შ. ყველაზე მთავარი: შერჩეული პარამეტრი გარკვეულ მოთხოვნებს უნდა აკმაყოფილებდეს — რეალულად და საიმედოდ ასახდეს დაავადების მიმდინარეობას, იყოს მაღალმგრძნობიარე, ადვილად და ცალსახად იზომებოდეს, განმეორებითი შემოწმებისას დასტურდებოდეს, და არ იყოს დამოკიდებული სხვა ფაქტორებზე/ექიმის გამოცდილებაზე/გარემო ფაქტორებზე. აუტიზმის შემთხვევაში ასეთი პარამეტრი არ გვაქვს, არ გვაქვს არანაირი ბიომარკერი. რჩება მხოლოდ ბავშვის ქცევის ცვლილებების შეფასება მშობლების, ახლობლების სიტყვებით ან ექიმთან ვიზიტისას სხვადასხვა კითხვარისა და შკალის მიხედვით, ანუ სუბიექტიური შეფასება. სულ ეს არის. შედეგად ვიღებთ მონაცემებს, რომლებიც ინტერპრეტაციას პრაქტიკულად არ ემორჩილებიან: პრეპარატის სრული არაეფექტიანობიდან საკონტროლ ჯგუფში პლაცებოს მაღალ ეფექტიანობამდე.

მეორე, არანაკლებ მნიშნელოვანი მიზეზი, რის გამოც პრეპარატების ეფექტიანობის კვლევის ორგანიზება რთულია, აუტიზმის სიმპტომების ბავშვების ჯგუფის ჰეტეროგენურობაა. რადგან დიაგნოზი სწორედ კლინიკურია, ანუ ბავშვებზე და სიმპტომებზე დაკვირვების საფუძველზე ისმება, დიდია რისკი, რომ ძირეულ ჯგუფში აღმოჩნდნენ ერთნაირი კლინიკური ფორმის, მაგრამ სხვადასხვა პათოფიზიოლოგიური, ბიოქიმიური დარღვევებით გამოწვეული ბავშვები. ასეთ შემთხვევაში, მაშინაც კი, თუ პრეპარატი ეფექტიანია რომელიმე კონკრეტული გენეტიკური/ბიოქიმიური მოდელის დროს, ძირეულ ჯგუფში ასეთი მოდელის ბავშვების რაოდენობა სტატისტიკურად სარწმუნო შედეგების მისაღებად საკმარისი არ იქნება.

და მესამე — პრეპარატის გამოყენების დაწყების დრო (timing). ცნობილია, რომ აუტიზმი ნეიროგანვითარების დარღვევაა, ანუ თავის ტვინის გარკვეული სტრუქტურების ფორმირება, ზრდა და განვითარება «სხვაგვარად» ხდება, ვიდრე ნეიროტიპურ ბავშვებში.

რადგან ეს პროცესი კრიტიკულად დროზე დამოკიდებულია, ცხადია, რომ ნეიროგანვითარების ტრაექტორიის კორექციისკენ მიმართული ნებისმიერი ინტერვენცია რაც შეიძლება ადრე უნდა დაიწყოს და ჩატარდეს.

strike safely, strike early, strike strong!